Aprendizaje organizacional: cambiando el enfoque

1: ¿POR QUÉ NO ACABA DE FUNCIONAR?

Tradicionalmente se han desarrollado estrategias de aprendizaje en seguridad basadas en la investigación de accidentes e incidentes, con resultados no siempre eficientes desde el punto de vista preventivo.

No es inusual que la investigación de accidentes acabe convertida en una actividad burocrática más, en la que lo más importante es rellenar todos los campos de una aplicación informática con ‘algo’, aunque ese algo no nos lleve mucho más allá de la culpabilización individual del propio accidentado. Queda así patente cómo, en vez de una cultura de aprendizaje, las organizaciones se instalan en una cultura de la culpa, culturas ambas incompatibles.

Es cierto, sin embargo, que cada vez conocemos más intentos de innovar los sistemas de aprendizaje organizacional como estrategia de mejora continua en materia de seguridad. El hecho de que muchas de estas experiencias no estén consiguiendo los resultados deseados, nos ha llevado a una reflexión crítica sobre las causas de la ineficiencia de las prácticas de investigación desde el punto de vista del aprendizaje.

En nuestra opinión, esta ineficiencia se debe, entre otras, a las siguientes razones:

1. Criterios de notificación inadecuados, cuyo resultado puede ser de infra o de sobre notificación, pero, siempre, con pérdida de oportunidades de aprendizaje tanto por defecto como por exceso de información;
2. Investigación indiscriminada con una descompensación esfuerzo-resultados derivados de analizar sucesos no siempre relevantes ni por su potencial de gravedad ni por su potencial de aprendizaje;
3. Procedimientos que priman la investigación sobre el aprendizaje de manera que la calidad de los informes de investigación no tiene un equivalente en la gestión de cambios basados en las lecciones aprendidas;
4. Aprendizaje a partir del accidente, es decir, de lesiones ya producidas, con lo que se pierde proyección preventiva y, sobre todo, capacidad de anticipación para actuar antes de que ocurran los accidentes.

2: ¿Y SI ACTUAMOS ANTES DE QUE OCURRA NADA?

Quienes hacemos prevención sobre el terreno sabemos que el riesgo de accidente no es el mismo en todas las tareas ni en todos los espacios de trabajo. Esto parece una obviedad, pero identificar cuáles son exactamente los escenarios con probabilidad de un accidente grave debiera ser una de las funciones esenciales de un prevencionista.

Desde nuestra óptica de aprendizaje, a estas tareas o puestos con una determinada probabilidad (no necesariamente alta) de accidentes graves les llamaremos ‘escenarios de alerta’. Ejemplo de escenario de alerta: trabajos a más de tres metros de altura.

Definir un ámbito de trabajo como escenario de alerta es como dar un toque de atención para abrir bien los ojos con el fin de detectar de forma proactiva la posibilidad de que ocurran accidentes graves (“¡Cuidado! Aquí puede haber una ocasión de accidente serio”). Con ello fijamos nuestra atención en la posibilidad de daños graves, priorizándolos sobre otras situaciones de riesgo de consecuencias menores.

Una vez definidos los escenarios de alerta, no se trata de esperar a que ocurra algo sino de actuar antes de que los peligros se materialicen. Prevención en estado puro. Y aquí entra un segundo concepto: la idea de ‘precursor’.

De acuerdo con el modelo de producción de accidentes denominado ‘queso suizo’, se produce una ventana de oportunidad cuando una alineación de fallos (agujeros) humanos, circunstanciales y organizativos, posibilitan que un peligro los ‘atraviese’ todos ellos y genere un daño.

Desde la óptica del ‘queso suizo’, entendemos por precursor cualquier desviación que, aisladamente o en combinación con otras, puede ser capaz de generar una ventana de oportunidad para que un riesgo se materialice en un daño (p.e. almacenamiento incorrecto de materiales realizada por personal inexperto combinado con una supervisión inadecuada).

A partir de estos dos conceptos -escenario de alerta y precursores-, podemos pensar en un sistema de vigilancia (identificación-notificación-indagación-corrección) sobre las distintas desviaciones (precursores) que pueden producirse en aquellas tareas, puestos o espacios de trabajo que hemos definido como escenarios de alerta. Con ello conseguiríamos identificar de manera precoz los precursores de accidentes potencialmente graves antes de que se materialicen ni siquiera en un incidente.

3: ¿CÓMO MANEJARSE EN ESCENARIOS DE ALERTA?

Proponemos un sistema de observación-investigación-recomendaciones que pone el foco del aprendizaje preventivo en escenarios de alerta previamente definidos, para detectar en ellos precursores de accidentes potencialmente graves.

Este sistema consiste en identificar escenarios en los que podrían producirse accidentes graves y desarrollar en ellos herramientas de observación que permitan actuar precozmente sobre las situaciones en las que se aprecien desviaciones que pudieran considerarse elementos precursores de dichos accidentes.

Estamos hablando de algo distinto a la evaluación de riesgos. Una evaluación de riesgos al uso suele consistir en elaborar un catálogo de peligros, estimar la probabilidad teórica de que se materialicen en un daño y proponer medidas de control.

Por el contrario, el objetivo de la detección de precursores no es tanto estimar la probabilidad de que un riesgo se materialice, como de prestar una atención continuada a aquellos factores que pueden modificar dicha probabilidad. Es, en realidad, una actividad de aprendizaje organizacional continuado.

La implantación del sistema de aprendizaje que proponemos requiere una preparación operativa con la siguiente secuencia:

1. Selección de escenarios de alerta (EdA): EdA_A, EdA_B… EdA_N;
2. Identificación en cada EdA de los tipos de accidentes graves que pueden ocurrir (AT₁, AT₂… AT_n);
3. Análisis de los posibles precursores para cada tipo AT: ¿qué ‘agujeros’ (humanos, circunstanciales, organizativos) pueden propiciar este AT?;
4. Elaborar una guía de observación y verificación de precursores
5. Capacitar al personal para la identificación y notificación de precursores.

Llegados a este punto, una organización podría empezar a experimentar con este nuevo enfoque. Sin embargo, todo lo dicho hasta ahora se refiere al qué, no al cómo. Aún no hemos hablado propiamente del aprendizaje: cómo aprender a partir de aquí.

4: APRENDER DE TODO EN TODO MOMENTO

Hemos empezado comentando que la investigación indiscriminada de todo lo que ocurre podía conllevar un problema de ineficiencia, por dedicar esfuerzos a analizar sucesos de escasa relevancia. Acabamos de señalar ahora que una forma de no ‘perderse’ en la irrelevancia es definir escenarios de alerta e identificar precursores en cada uno de dichos escenarios. Es el momento de plantear una propuesta para operativizar estas ideas.

Nuestra propuesta de sistema de aprendizaje pretende generar un sistema dinámico de notificación y análisis para dosificar el esfuerzo investigador según el potencial de gravedad y/o de aprendizaje de las situaciones detectadas. Desde esta óptica, hemos adoptado el planteamiento de doble bucle.

El doble bucle es un sistema de aprendizaje en el que además de corregir los defectos o desajustes detectados de forma inmediata (primer bucle), se indaga sobre las causas subyacentes para promover cambios más profundos a nivel organizacional (segundo bucle).

Una propuesta operativa de doble bucle aplicada a precursores en escenarios de alerta podría ser:

1. OBSERVACIÓN:
   1. IDENTIFICACIÓN: cualquier persona debe ser capaz de detectar la presencia de un precursor con potencialidad de generar un accidente grave, aunque hasta el momento no haya dado lugar a ninguna distorsión (se requiere una capacitación específica de todo el personal para identificar este tipo de incidencias).
   2. NOTIFICACIÓN: las incidencias se comunican sistemáticamente en los espacios habituales de organización del trabajo (reuniones de equipo, conversaciones de seguridad, etc.) o mediante sistemas ad hoc de comunicación de incidentes.
2. INVESTIGACIÓN:
   1. PRIMER BUCLE: ante la notificación de una incidencia, el supervisor lleva a cabo un análisis deliberativo con los implicados sobre las causas y consecuencias del hecho, acordando las medidas a tomar para que no se repita, y notifica las conclusiones mediante el correspondiente informe al Servicio de Prevención (SP).
   2. SELECCIÓN: el SP, a la vista del informe de primer bucle, puede solicitar información adicional o promover una investigación en profundidad (segundo bucle); en cualquier caso, interactúa con las personas o colectivos correspondientes en los distintos niveles orgánicos para la implementación de acciones inmediatas de mejora a partir de la información disponible.
   3. SEGUNDO BUCLE: cuando la complejidad o la gravedad de la situación lo requiera el SP promueve la constitución de un segundo espacio deliberativo, del tipo círculo de seguridad, para analizar a fondo las ventanas de oportunidad e identificar las causas organizacionales que sustentan los precursores.
3. RECOMENDACIONES: las dinámicas del primer bucle llevan implícitas consideraciones de mejora inmediata que se verán complementadas, en su caso, en el segundo bucle mediante propuestas de mejora organizacionales.
4. PLAN DE APRENDIZAJE: en su caso, el SP diseñará y propondrá a la dirección, en los niveles correspondientes, un plan de aprendizaje tanto en las áreas implicadas como, eventualmente, en el conjunto de la organización.
5. GESTIÓN DEL CAMBIO: la dirección, en los niveles correspondientes, definirá los objetivos de cambio, planificará las acciones que correspondan y promoverá su implantación. El SP tutorizará la aplicación de las buenas prácticas y hará el seguimiento y evaluación de su efectividad.

Esta es nuestra propuesta sobre la que estamos llevando a cabo experiencias prácticas de aplicación y desarrollo. Ojalá podamos intercambiarlas con otras para enriquecer mutuamente los planteamientos. Agradeceremos igualmente todo tipo de críticas u observaciones al respecto. Al fin y al cabo, se trata de aprender.