A pesar del desenfreno informativo y del empacho opinático sobre el caso de contagio laboral por el virus del Ébola cercano a la ‘infoxicación’, me gustaría compartir una breve reflexión que este suceso me ha sugerido, a propósito del error humano, un tema reiteradamente invocado por tirios y troyanos.
Básicamente han aflorado dos maneras de enfocar el error humano: una, rasgarse las vestiduras porque alguien ha cometido un fallo y cargar toda la artillería contra la propia víctima; y otra, tratar de gestionar el error humano desde la clara conciencia de que toda persona es falible por la propia condición humana y que, por tanto, siempre debe contemplarse la posibilidad de un error.
Culpabilizar a la víctima (obscenamente se ha llegado a decir de la trabajadora infectada que ‘en el pecado llevaba la penitencia’) no aporta nada preventivamente, impide aprender del fallo y sólo sirve para eludir responsabilidades por parte de quienes deberían haber garantizado la efectividad de las políticas preventivas. Por el contrario, minimizar la posibilidad del error mediante medidas de formación, organización y apoyo, parece una forma coherente y operativamente adecuada de enfrentar el problema.
La cultura preventiva se caracteriza precisamente por situar el error humano en un contexto organizativo multidimensional que va más allá de la simple responsabilidad individual, por prever la eventualidad de que se cometan fallos y gestionarlos proactivamente de una manera global e integrada mediante un conjunto de medidas de capacitación, de protección individual y de refuerzo organizativo.
En el caso del ébola, la insistencia en una formación impartida por personas con experiencia, la supervisión estricta -paso a paso- de la delicada operación de quitarse el traje de protección, el aprendizaje organizacional a partir de cualquier incidente, son un buen ejemplo de gestión preventiva del error humano y refuerzan la cultura de la prevención.
Lo contrario forma parte de la obsesión por el propio ombligo, algo muy alejado del desasosiego crónico por mejorar la prevención que caracteriza la cultura preventiva.
