Ébola, error humano y cultura preventiva

A pesar del desenfreno informativo y del empacho opinático sobre el caso de contagio laboral por el virus del Ébola cercano a la ‘infoxicación’, me gustaría compartir una breve reflexión que este suceso me ha sugerido, a propósito del error humano, un tema reiteradamente invocado por tirios y troyanos.

Básicamente han aflorado dos maneras de enfocar el error humano: una, rasgarse las vestiduras porque alguien ha cometido un fallo y cargar toda la artillería contra la propia víctima; y otra, tratar de gestionar el error humano desde la clara conciencia de que toda persona es falible por la propia condición humana y que, por tanto, siempre debe contemplarse la posibilidad de un error.

Culpabilizar a la víctima (obscenamente se ha llegado a decir de la trabajadora infectada que ‘en el pecado llevaba la penitencia’) no aporta nada preventivamente, impide aprender del fallo y sólo sirve para eludir responsabilidades por parte de quienes deberían haber garantizado la efectividad de las políticas preventivas. Por el contrario, minimizar la posibilidad del error mediante medidas de formación, organización y apoyo, parece una forma coherente y operativamente adecuada de enfrentar el problema.

La cultura preventiva se caracteriza precisamente por situar el error humano en un contexto organizativo multidimensional que va más allá de la simple responsabilidad individual, por prever la eventualidad de que se cometan fallos y gestionarlos proactivamente de una manera global e integrada mediante un conjunto de medidas de capacitación, de protección individual y de refuerzo organizativo.

En el caso del ébola, la insistencia en una formación impartida por personas con experiencia, la supervisión estricta -paso a paso- de la delicada operación de quitarse el traje de protección, el aprendizaje organizacional a partir de cualquier incidente, son un buen ejemplo de gestión preventiva del error humano y refuerzan la cultura de la prevención.

Lo contrario forma parte de la obsesión por el propio ombligo, algo muy alejado del desasosiego crónico por mejorar la prevención que caracteriza la cultura preventiva.

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En general me arriesgo demasiado en mi trabajo (%)
Trabajadores del sector cerámico (n = 734) Castelló de la Plana 2001
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A M Garcia, P Boix, C CanosaWhy do workers behave unsafely at work? Determinants of Safe work practices in industrial workers. OccupEnviron Med 2004;61:239246
La probabilidad de que un trabajador realice un acto inseguro es menor si percibe que su empresa se toma en serio la seguridad. Un estudio realizado en España sobre más de 700 trabajadores del sector cerámico pone en evidencia cómo los trabajadores que perciben un compromiso positivo de sus empresas con la seguridad (clima preventivo favorable) realizan tres veces menos actos inseguros que quienes están en un entorno de escasa preocupación preventiva.

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Zohar D, Luria G. The use of supervisory practice as a leverage to improve safety behavior: a cross-level intervention model. Journal of Safety Research 2003: 34:567577

Estudio experimental realizado en tres empresas para evaluar la influencia de los supervisores en el comportamiento de seguridad de los trabajadores.

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La interacción con el supervisor es clave para mejorar los comportamientos en seguridad

Tres estudios de intervención en otras tantas empresas evidenciaron que una mayor interacción de los supervisores con sus equipos en materia de seguridad generaba cambios significativos en el comportamiento de los trabajadores. A medida que aumentó la frecuencia de las reuniones y charlas por parte de los supervisores, se redujo la frecuencia de prácticas inseguras de los trabajadores en materia de orden y limpieza, uso de EPIs, manipulación de cargas, manejo de máquinas, etc.
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Las empresas con una buena cultura preventiva generan un mayor valor para sus inversores

Un estudio puso a prueba la hipótesis de que el esfuerzo preventivo puede estar asociado con el posicionamiento de las empreses en el mercado de valores. El seguimiento de las empresas estadounidenses ganadoras del Corporate Health Achievement Award (CHAA) mostró cómo dichas empreses lograban mejoras significativas de su cotización en bolsa según el índice Standard and Poor’s (S&P). Los resultadaos también pueden ser interpretados en términos de que las empresas que se centran en la salud y la seguridad son empresas que gestionan igualmente bien otros aspectos de su negocio. El premio CHAA es un reconocimiento de ACOEM (American College of Occupational and Environmental Medicine) a la excelencia en el liderazgo y gestión de la salud y bienestar en el trabajo.
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