entender el error humano, clave del enfoque sistémico

Entender el error humano, clave del enfoque sistémico

Las personas nos equivocamos, nos despistamos, nos olvidamos, etc., me atrevería a decir que todos los días muchas veces. ¿Cuántas veces te has dado la vuelta al salir de casa porque no sabes si has cerrado la puerta o apagado la cafetera? ¿Estás seguro de que has cerrado el coche hoy?

Mejor no seguimos por ahí porque es posible que te hagamos bajar a la calle a comprobarlo. En “El Arte de la Guerra” de Sun-Tzu hay una máxima que se repite de distintas formas: conoce a tu enemigo. Por ello es fundamental que entendamos cómo se producen los errores para tratar de evitarlos o minimizar las consecuencias cuando se produzcan.

Es posible que hayas visto la película Deepwater Horizon (Marea Negra en la versión española). En ella se relata como el protagonista, interpretado por Mark Wahlberg, y sus compañeros tratan de sobrevivir a la explosión que se produjo en el año 2010 en la plataforma del mismo nombre en el Golfo de México.

Quizá conozcas el suceso como “el accidente de Macondo”, por el nombre del pozo petrolífero que estaban perforando y que, casualmente, alguien tomó prestado del pueblo ficticio de García Márquez en sus Cien Años de Soledad.

Si simplificamos mucho la tragedia que ocurrió, hubo una serie de errores humanos que provocaron el accidente: desde ignorar las señales de advertencia que se produjeron hasta interpretar mal los resultados de la prueba de estabilidad realizada por los técnicos de BP justo antes del accidente (se interpretaron los resultados como “estables” cuando realmente lo que decían era que habría un problema grave de contención de la presión).

Fíjate cómo hemos empezado el párrafo anterior: “Si simplificamos mucho la tragedia…” Evidentemente, y más teniendo en cuenta el desastre que supuso la explosión, el problema es que muchas veces tendemos a simplificar: “el trabajador no hizo caso de las señales”, “se despistó”, “no usó el equipo adecuado” y nos quedamos tan contentos: la culpa es de otro y ya dormimos tranquilos. Ahora bien, ¿se podrían haber hecho mejor las cosas? La respuesta ya la sabes.

Debemos comprender que los errores humanos son el reflejo de condiciones o factores mucho más profundos que habitualmente están “enraizados” en la “forma en la que se hacen aquí las cosas”.

Es probable que, por ejemplo, el día que te dejaste las llaves en la puerta salieras con prisa, con las manos ocupadas con maletas o bolsas, pensando en ese correo urgente que te acababa de llegar… Todos ellos factores que, entrelazados, te hicieron cometer un error.

Todo lo expuesto anteriormente es una más de las razones para que empecemos a utilizar el enfoque sistémico a la hora de gestionar la seguridad y la salud. Este enfoque pretende estudiar y mejorar no sólo las acciones individuales, sino que va mucho más allá: es mucho más probable que una persona cometa un error si, por ejemplo, un procedimiento no está bien redactado, es ambiguo o no se ajusta a la realidad. De la misma manera, tiene en cuenta la cultura de seguridad, el “cómo se hacen aquí las cosas”, cómo son los flujos de información o si aprendemos de los errores e incidencias. Todos ellos factores que pueden influir claramente en que las personas cometamos errores.

Volviendo al accidente de la plataforma petrolífera y a la película mencionada, se muestran varios de estos errores humanos, pero también se comprenden algunos de los factores que los provocaron como, por ejemplo, la presión que se generó para cumplir con los tiempos y costes; este objetivo, básicamente financiero, impactó claramente en la toma de decisiones operativas que condujeron al accidente mortal y con consecuencias ambientales catastróficas.

A modo de resumen, debemos tener claro que, cuando se produce un error, sea del tipo que sea, no debemos quedarnos en la superficie como ocurre muchas veces: la persona debe corregir su comportamiento a través de la formación. El error ha sido la gota que ha colmado el vaso, pero no es la única gota.

Quizá sea necesaria una formación, pero debemos plantearnos si es necesario revisar el sistema de trabajo, mejorar la comunicación, los equipos, los entornos… En otras palabras: se trata de conseguir un contexto en el que cuando se comete un error (que se cometerá) no tenga consecuencias o se minimicen las mismas, el objetivo es producir con seguridad y eso significa ser conscientes de que el humano va a errar y los sistemas deben estar preparados para eso. Podremos lograrlo si empezamos a ver las cosas de otra manera, cambiando el enfoque.

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