observaciones de seguridad. más que buscar errores

Observaciones de seguridad. Más que buscar errores

Errar es humano, ya lo dijo el filósofo hace mucho, ya lo sabemos; pero hoy queremos darle una vuelta, por sus muchas implicaciones en seguridad; asumir esta frase implica reconocer que, aunque no queramos, perdemos la atención, tomamos decisiones incorrectas y nos despistamos. Y lo vamos a seguir haciendo, es nuestra naturaleza. Reconocerlo es esencial para la seguridad.

Los errores humanos se encuentran con frecuencia (entre el 80 y el 90%) entre los antecedentes de los accidentes de trabajo. El problema es que nos quedemos ahí cuando los analizamos, porque entonces no aprenderemos; por desgracia, los comportamientos como “la falta de atención” son identificados en un alto porcentaje como “causa raíz” en las investigaciones de accidentes, sin ir más allá. Si damos por bueno que la causa final de un accidente o incidente es un error, nos centraremos sobre todo en el comportamiento, en la persona que se despista o se equivoca.

El error como consecuencia y los agujeros del queso

Frente ese enfoque centrado en el individuo, existe el enfoque centrado en el conjunto del sistema en el que ocurren los errores.  J. Reason[1] aboga precisamente por este enfoque sistémico, que parte de la premisa de que los humanos somos falibles y que sus errores tienen su origen en los diferentes aspectos de la organización y, ya que no podemos cambiar la naturaleza humana, la idea es entonces modificar las condiciones en las que trabajan las personas.

El modelo del queso suizo de Reason aporta de forma muy gráfica el funcionamiento de los sistemas humanos, y es muy utilizado en el análisis y la gestión de los riesgos y los accidentes; se utiliza con frecuencia en el ámbito sanitario (en relación con la seguridad del paciente), en la seguridad aérea y otros muchos sectores. El análisis del desastre de Chernobyl con esta estrategia aportó mucha luz sobre los fallos del sistema, más allá de los comportamientos erróneos de los operadores.

Cada loncha representa las diferentes defensas del sistema, que pueden fallar (agujeros) y permitir que pase el riesgo (las flechas) y ocurra el efecto negativo indeseado. Los agujeros aparecen y desaparecen, cambian de posición y de tamaño. La probabilidad de que el riesgo no se materialice a través de los agujeros depende de la existencia de otras lonchas que, actuando como “defensas”, detengan la progresión del riesgo.

Entre todas estas lonchas hay una que es el comportamiento humano, falible, desde luego, pero no la única. Lo bueno también es que para gestionarla se pueden añadir lonchas poniendo barreras antes (aspectos organizacionales, culturales, calidad de la supervisión, control de los riesgos, prioridades percibidas y un largo etcétera), y también después, para evitar que la comisión de un error tenga consecuencias negativas.

Limitaciones del modelo tradicional de observación de los comportamientos

Las fórmulas de vigilancia u observación de los comportamientos que vemos habitualmente en las empresas se orientan fundamentalmente a identificar actos inseguros y corregirlos (y, las menos veces, actos seguros y reconocerlos). Sobre todo, se enfocan a identificar aquellos más visibles (llevar guantes o gafas protectoras, por ejemplo). Esto es ponerlo fácil, es “ir a pescar”, sin que haya una identificación previa de los focos más sensibles, los peligros con mayor potencial de impacto negativo que permitan seleccionar bien los comportamientos más críticos.

Con estas fórmulas “superficiales” además no se llegan a identificar adecuadamente (para abordarlas) los posibles determinantes de los comportamientos (las otras lonchas del queso). En términos esquemáticos, estas podrían ser algunas de las limitaciones que encontramos:

  • El foco en lo visible: puede pensarse que, si va bien el comportamiento de los temas menores (lo pequeño), el resto (lo más importante, los accidentes más graves) irá bien; esto no es cierto (nunca, dice Dekker).
  • Los incumplimientos no se analizan en términos de sus determinantes: ¿dan ejemplo los supervisores? ¿Y la dirección? ¿Qué pasa cuando nadie “vigila”?, ¿se trasladan bien las prioridades por la seguridad?, ¿se hace la “vista gorda” cuando hay prisas, o averías?. Se olvida que el comportamiento es una consecuencia.
  • Los trabajadores se sienten bajo escrutinio, alguien de quien desconfiar, no parte de la solución.
  • El foco en el individuo desmotiva, sobre todo cuando hay factores del entorno y de la organización que mejorar (prisas, ruido, sobreesfuerzos, tardanza en solucionar los temas…). El peso de la seguridad recae en los individuos de forma poco compartida.
  • Los incumplimientos son el foco y tras su detección los trabajadores reciben un proceso de “reeducación” (para repetirle las normas, aunque las conozca bien), bajo la premisa del “martillo pilón”; en ocasiones se le mandan advertencias o incluso se le sanciona.
  • Generalmente es más fácil poner normas que cumplirlas; a veces hay demasiadas y algunas no tienen mucho sentido aparente (¿”por qué me tengo que poner las gafas desde que entro en la nave”?), otras veces son incompatibles entre sí y otras no serían necesarias si se mejoraran las condiciones de trabajo.
  • Las personas que realizan las observaciones de seguridad no suelen estar entrenadas adecuadamente para ello, en especial para indagar sobre las causas y potenciales consecuencias de los comportamientos, identificar mejoras que faciliten los comportamientos seguros y motivar.
  • A menudo los programas de observaciones terminan con el registro de los comportamientos observados y un análisis superficial de los mismos del que no se desprenden mejoras organizativas ni del entorno.

¿Qué es lo que influye en los comportamientos de seguridad?

La combinación de factores organizativos, culturales, tecnológicos y normativos influyen mucho en los comportamientos de seguridad, lejos de una visión uni-causal. La identificación y organización de estos factores en las diferentes “lonchas” del queso, contribuye a la gestión de los comportamientos seguros.

  • Quizás el factor más a tener en cuenta es el del clima preventivo. Los valores compartidos, las prioridades percibidas de la dirección sobre seguridad determinan con fuerza los comportamientos.
  • Recursos y apoyo percibido de la dirección, que se esfuerza en mantener unas condiciones de trabajo seguras, con suficiente staff y que soluciona los temas pendientes con agilidad. Reconocimiento.
  • Supervisión adecuada, que asigna los trabajos considerando los riesgos, responde a las preocupaciones de las personas de sus equipos y da ejemplo en todo momento sin “mirar para otro lado” cuando los contextos son complejos (prisas, averías, por ejemplo).
  • Diseño de equipos y controles, alertas, avisos y detención automática de los procesos.
  • Condiciones de trabajo adecuadas y equipos adecuadamente dimensionados para realizar las tareas con eficacia y seguridad, que limiten los contextos complejos de prisas y urgencias.
  • Interrelaciones en los equipos, que hablan de seguridad y se apoyan mutuamente
  • Normas y procedimientos apropiados en número y contenido, cuidados en términos de accesibilidad, comprensibilidad, complejidad y otros factores que faciliten su cumplimiento
  • Empoderamiento de los trabajadores y oportunidades para la participación. La capacidad de influir y de decisión motiva los comportamientos seguros.

Algunas ideas para repensar las observaciones de comportamientos de seguridad

  1. Los buenos programas de observación de comportamientos son difíciles de implementar y mantener en el tiempo. Pero funcionan mejor en organizaciones que han alcanzado un nivel de Cultura Preventiva elevado y los riesgos más relevantes están bien controlados.
  2. Se requiere una reflexión previa sobre el foco primordial de las observaciones de comportamientos. Deberían seleccionarse los comportamientos críticos en las operaciones que impliquen un mayor riesgo potencial, que a veces no son tan evidentes o fáciles de observar como el uso de EPI. Si esta reflexión es compartida con supervisores y trabajadores mejora la calidad del programa y su aceptabilidad.
  3. Los comportamientos a observar serán fáciles de seguir en todo momento y bien conocidos por todos.
  4. Las observaciones deben realizarse en condiciones de contexto que puedan ocurrir en la empresa (averías, retrasos, falta de personal…) donde se ponen a prueba las prioridades percibidas por la seguridad.
  5. El programa de observaciones debe garantizar la percepción de justicia organizacional. El foco es aprender, no buscar culpables o castigar.
  6. Las observaciones de la tarea deben incluir conversaciones sobre
    1. la presencia y percepción de los determinantes de los comportamientos, para identificar de forma participativa las posibles mejoras en los mismos, así como las necesidades de implementación de nuevas medidas preventivas u organizativas, que deben ser abordadas de forma planificada.
    2. Las razones de cada trabajador para gestionar los cumplimientos y los incumplimientos
  7. Los objetivos y planificación de un programa de observaciones deben ser difundidos a la plantilla con anterioridad a su implantación.
  8.  Las personas que realizan las observaciones deberán estar formadas respecto a los condicionantes de los comportamientos, sus antecedentes y las consecuencias de los mismos, así como en habilidades de comunicación – motivación.
  9. Es una buena práctica desarrollar estrategias de observación que intercambien los roles entre observador y observado, incrementa el conocimiento y la confianza en el programa, reduce las incertidumbres y mejora el clima de colaboración.
  10. Los resultados de las observaciones y su registro deben utilizarse para la reflexión y la mejora compartida.
  11. Los programas de observaciones deben someterse a evaluación continua, valorando su contribución al avance cultural, de los comportamientos y de las condiciones de trabajo.

Entonces, ¿es posible fomentar la cultura preventiva con este enfoque?

Desde luego, que sí, siempre que se aborden las observaciones de los comportamientos para aprender e identificar mejoras en toda la organización. Esta visión está lejos de los programas que se orientan a mantener a los trabajadores bajo escrutinio; en las organizaciones más avanzadas en Cultura Preventiva, no hace falta que nadie “vigile” los comportamientos, todas las personas saben lo que tienen que hacer y las condiciones de trabajo y organizativas les permiten hacerlo; además tienen el empoderamiento necesario para detener una tarea si no se puede hacer con los estándares de seguridad que requiere.

Con esta visión de las observaciones de seguridad, más que buscar errores (y personas que los cometan), se buscan de forma participativa las debilidades del sistema y la forma de abordarlas para facilitar los comportamientos seguros.


[1] Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):768-70. doi: 10.1136/bmj.320.7237.768. PMID: 10720363; PMCID: PMC1117770.

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