Más allá de observar el error

El error humano nunca es la causa del accidente. Lo dijo James Reason: los errores humanos son consecuencias, no causas. Por cierto, fue el Dr Reason quien formuló la famosa metáfora del queso suizo como modelo explicativo del accidente. Un modelo causal, cuyo impacto en la seguridad ha llegado a compararse, tal vez exagerando un poco, con la manzana de Newton.

Pero más que de quesos, en este post de lo que queremos hablar es de las observaciones de seguridad.  Una práctica preventiva que, si no se plantea de forma coherente, puede llegar a ser inefectiva o, incluso, contraproducente. Y una de las claves es la concepción del error humano que la sustenta.

Habitualmente se considera que la ‘metodología de observación’ sirve sobre todo para corregir in situ los comportamientos inseguros y, en su caso, para reforzar los actos seguros. El trabajador sometido a observación estaría así ‘solo ante el peligro’. El observador pone el foco exclusivamente en el comportamiento del observado y, de esta forma, analiza cómo hace su trabajo, registra los actos seguros o inseguros y genera las recompensas o advertencias correspondientes. El trabajador como objeto pasivo de la observación, sin ningún tipo de protagonismo.

Ese enfoque supone una absoluta falta de consideración respecto a los posibles factores condicionantes de los comportamientos. Es decir, se sustenta en una concepción unicausal centrada en lo que hace o deja de hacer la persona, muy alejada de los actuales modelos multicausales (de nuevo el queso suizo) que, teniendo en cuenta las limitaciones de la atención humana, contemplan la interacción de la persona con el sistema socio-técnico de gestión, donde intervienen factores organizativos, culturales, tecnológicos, normativos, etc.

Este escollo no justifica, ni mucho menos, desechar las observaciones de seguridad como una buena práctica preventiva. Pero se trata de cambiar el foco. Y cambiarlo en un doble sentido: por un lado, se trata de abrir el objetivo para ampliar la visión y, por otro, cambiar los  roles observador-observado para llegar a una evaluación compartida.

Es decir, la observación de seguridad como un análisis global de los porqués, mediante dinámicas deliberativas participadas, para averiguar no quién hace las cosas bien o mal, sino cómo es posible que en esta organización aún no seamos capaces de hacer las cosas todo lo bien que queremos.

En definitiva, un enfoque de cultura preventiva con implicación de todos, que supondría un verdadero salto cualitativo desde el punto de vista de explicar en profundidad las causas de los comportamientos inseguros. Y lo que es más importante, proporcionaría las claves para un esfuerzo preventivo sostenido basado en el compromiso colectivo, el aprendizaje y el empoderamiento.

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